Orange County NC Website
Cover Page  Page 7  of 23  <br /> <br />DISCLOSURE OF POTENTIAL CONFLICTS OF INTEREST AND NON‐DISCRIMINATION CLAUSE  <br />Are any of the Board Members or employees of the agency which will be carrying out this program or  <br />members of their immediate families, or their business associates.  <br />  <br />YES     NO  <br />  <br />         a) Employees of or closely related to employees of the Town of Carrboro, the Town of Chapel Hill,  <br />or Orange County?       <br />  <br />     b) Members of or closely related to members of the governing bodies of the Town of Carrboro, the  <br />Town of Chapel Hill, or Orange County?    <br />       <br />      c) Current beneficiaries of the program for which funds are being requested?         <br />        <br />    d)  Paid providers of goods or services to the program or having other financial interest in the  <br />program?       <br />If you have answered YES to any question, please provide a full explanation below.   <br />  <br />NON‐DISCRIMINATION  <br />Provider agrees as part of consideration of the granting of funds by funding agencies to the parties  <br />hereto for themselves, their agents, officials, employees and servants agree not to discriminate in any  <br />manner of these basis of race, color, gender, national origin, age, handicap, religion, sexual orientation,  <br />gender identity/expression, familial status or veterans status with reference to any activities carried out  <br />by the grantee, no matter how remote.  The parties hereto further agree in all respects to conform to  <br />the provision and intent of Orange County Civil Rights Ordinance, as amended and the Orange County  <br />Anti‐discrimination Policy.  This provision is enforced by action for specific performance, injunctive  <br />relief, or other remedy as by law provided; this provision shall be binding on the grantees, the successors  <br />and assigns of the parties hereto with reference to the above subject manner.  <br />To the best of my knowledge and belief all of the above information is true and current. I acknowledge and  <br />understand that the existence of a potential conflict of interest does not necessarily make the program  <br />ineligible for funding, but the existence of an undisclosed conflict may result in the termination of any grant  <br />awarded.   <br />  <br />  <br />Signature:         January 12, 2023    <br />                 Executive Director, Dan Sargent    Date  <br />   <br />Signature:         January 12, 2023    <br />  Board Chairperson, Shelley McPhatter      Date   <br />  <br />Application Signatures: Please submit a wet signature or electronic signature, MS Word cursive fonts are not  <br />acceptable.   <br />DocuSign Envelope ID: FA3F2ECF-06D9-4DBA-B3E6-E15E73BCA275