Orange County NC Website
Browse       Search
Cover Page Page 10 of 30  <br /> <br />DISCLOSURE OF POTENTIAL CONFLICTS OF INTEREST AND NON‐DISCRIMINATION CLAUSE  <br />Are any of the Board Members or employees of the agency which will be carrying out this program or  <br />members of their immediate families, or their business associates.  <br />  <br />YES     NO (for some reason check boxes are not working for me, so I just wrote in NO)  <br />  <br /> ☐☐       NO    a) Employees of or closely related to employees of the Town of Carrboro, the Town of  <br />Chapel Hill, or Orange County?       <br />  <br />☐    ☐ NO b) Members of or closely related to members of the governing bodies of the Town of Carrboro,  <br />the Town of Chapel Hill, or Orange County?    <br />       <br />☐     ☐ NO  c) Current beneficiaries of the program for which funds are being requested?         <br />        <br />☐   ☐ NO  d) Paid providers of goods or services to the program or having other financial interest in the  <br />program?       <br />If you have answered YES to any question, please provide a full explanation below.   <br />  <br />NON‐DISCRIMINATION  <br />Provider agrees as part of consideration of the granting of funds by funding agencies to the parties  <br />hereto for themselves, their agents, officials, employees and servants agree not to discriminate in any  <br />manner  of  these  basis  of  race,  color,  gender,  national  origin, age,  handicap,  religion,  sexual  <br />orientation,  gender  identity/expression,  familial  status  or  veterans  status  with  reference  to  any  <br />activities carried out by the grantee, no matter how remote.  The parties hereto further agree in all  <br />respects to conform to the provision and intent of Orange County Civil Rights Ordinance, as amended  <br />and the Orange County Anti‐discrimination Policy.  This provision is enforced by action for specific  <br />performance, injunctive relief, or other remedy as by law provided; this provision shall be binding on  <br />the grantees, the successors and assigns of the parties hereto with reference to the above subject  <br />manner.  <br />To the best of my knowledge and belief all of the above information is true and current.  I  <br />acknowledge and understand that the existence of a potential conflict of interest does not necessarily  <br />make the program ineligible for funding, but the existence of an undisclosed conflict may result in the  <br />termination of any grant awarded.   <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />DocuSign Envelope ID: 5AAC61C4-23A4-4ADC-A331-E65EC6A2C579