Orange County NC Website
Browse       Search
Cover Page  Page 8  of 31  <br /> <br />DISCLOSURE OF POTENTIAL CONFLICTS OF INTEREST AND NON‐DISCRIMINATION CLAUSE  <br />Are any of the Board Members or employees of the agency which will be carrying out this program or  <br />members of their immediate families, or their business associates.  <br />  <br />YES     NO  <br />  <br />         a) Employees of or closely related to employees of the Town of Carrboro, the Town of Chapel Hill,  <br />or Orange County?       <br />  <br />     b) Members of or closely related to members of the governing bodies of the Town of Carrboro, the  <br />Town of Chapel Hill, or Orange County?    <br />       <br />      c) Current beneficiaries of the program for which funds are being requested?         <br />        <br />    d)  Paid providers of goods or services to the program or having other financial interest in the  <br />program?       <br />If you have answered YES to any question, please provide a full explanation below.   <br />  <br />NON‐DISCRIMINATION  <br />Provider agrees as part of consideration of the granting of funds by funding agencies to the parties  <br />hereto for themselves, their agents, officials, employees and servants agree not to discriminate in any  <br />manner of these basis of race, color, gender, national origin, age, handicap, religion, sexual orientation,  <br />gender identity/expression, familial status or veterans status with reference to any activities carried out  <br />by the grantee, no matter how remote.  The parties hereto further agree in all respects to conform to  <br />the provision and intent of Orange County Civil Rights Ordinance, as amended and the Orange County  <br />Anti‐discrimination Policy.  This provision is enforced by action for specific performance, injunctive  <br />relief, or other remedy as by law provided; this provision shall be binding on the grantees, the successors  <br />and assigns of the parties hereto with reference to the above subject manner.  <br />To the best of my knowledge and belief all of the above information is true and current.  I  <br />acknowledge and understand that the existence of a potential conflict of interest does not necessarily  <br />make the program ineligible for funding, but the existence of an undisclosed conflict may result in the  <br />termination of any grant awarded.   <br />  <br />  <br />Signature:                  <br />                 Executive Director    Date  <br />  <br />Signature:                  <br />                 Board Chairperson    Date  <br />   <br />DocuSign Envelope ID: 5E9D09D4-7DCD-4BC4-A752-82DC118812AC <br />9/23/2021 | 11:19 AM EDT <br />9/23/2021 | 11:18 AM EDT <br />EXHIBIT A: PROVIDER'S OUTSIDE AGENCY APPLICATION <br />DocuSign Envelope ID: BEA4B8BB-13B7-4322-9698-A424692E9FD4