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<br /> <br /> Page 46 of 48 <br />Attachment A: Medicaid <br /> <br />APPENDIX A TO <br />SCHEDULE A <br />GOVERNMENTAL PROGRAM REQUIREMENTS <br /> <br />Section VII Attachment M.2. Table 1: Required Preventive Services <br /> <br />Required for providers who serve the following age ranges (The age ranges are not displayed to the <br />provider on this screen. The age ranges will be used in PEGA workflow for approval and <br />verification purposes.) <br />Reference <br />Number <br />AMH Preventative <br />Health Requirements <br />0 to <br />3 <br />0 to <br />6 <br />0 to <br />11 <br />0 to <br />18 <br />0 to <br />21 <br />0 to <br />121 <br />3 to <br />17 <br />7 to <br />120 <br />11 to <br />18 <br />11 to <br />121 <br />18 to <br />121 <br />21 to <br />121 <br />1 Adult Preventative and <br />Ancillary Health <br />Assessment <br /> Y Y Y Y Y <br />2 Blood Lead Level <br />Screening <br />Y Y Y Y Y Y <br />3 Cervical Cancer <br />Screening (applicable <br />to Females only) <br /> Y Y Y Y Y <br />4 Diphtheria, Tetanus <br />Pertussis Vaccine <br />(DTaP) <br />Y Y Y Y Y Y Y <br />5 Haemophilus <br />Influenzae Type B <br />Caccine Hib <br />Y Y Y Y Y Y Y <br />6 Health Check <br />Screening Assessment <br />Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y <br />7 Hearing Y Y Y Y Y Y Y Y Y <br />8&9 Hemoglobin or <br />Hematocrit <br />Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y <br />10 Hepatitis B Vaccine Y Y Y Y Y Y Y <br />11 Inactivated Polio <br />Vaccine (IPV) <br />Y Y Y Y Y Y Y <br />12 Influenza Vaccine Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y <br />13 Measles, Mumps, <br />Rubella Vaccine <br />(MMR) <br />Y Y Y Y Y Y Y <br />14 Pneumococcal Vaccine Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y <br />15 Standardized Written <br />Developmental <br />Y Y Y Y Y Y Y <br />16 Tetanus Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y <br />17 Tuberculin Testing <br />(PPD Intradermal <br />Injection/Mantoux <br />Method) <br />Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y <br />18 Urinalysis Y Y Y Y <br />19 Varicella Vaccine Y Y Y Y Y Y Y <br />20 Vision Assessment Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y <br /> <br /> <br />DocuSign Envelope ID: 2EC1F0FD-FAF9-4B42-B52E-D419F55A6210