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Board of Health P&P Manual,Section I <br /> Policy E,Attachment E <br /> Asignacion de Beneficios <br /> Nombre del Cliente (apellido,nombre,inicial del segundo nombre) Fecha de Nacimiento <br /> Compaiiia de Seguro(aseguradora) #de identificacion del seguro del cliente <br /> Nombre del Subscriptor(persona que obtuvo la poliza) Fecha de Nacimiento Numero de Poliza <br /> del Subscriptor <br /> 1 - <br /> Direccion del Subscriptor(si es diferente de la del cliente) Telefono del Subscriptor <br /> Autorizo al Departamento de Salud del Condado de Orange a hacer los reclamos de seguro por los <br /> servicios que me fueron proveidos. Estos reclamos pueden ser realizados a Medicaid, Medicare, <br /> seguro privado, y cualquier otro plan medico o dental. <br /> Entiendo que es mi responsabilidad informar sobre cualquier cambio en mi cobertura de seguro. <br /> Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier cantidad que no este cubierta por el <br /> seguro; a menos que este indicado de otra manera en el acuerdo con el proveedor. <br /> Entiendo que cualquier copago o deducible es adeudado al momento de recibir los servicios. Si la <br /> cobertura de seguros es denegada, entiendo que yo sere responsable de todos los cargos por estos <br /> servicios. Entiendo que, podria ser elegible para la escala movil de tarifa(basada en el lugar de <br /> residencia a ingresos) si proveo verificacion dentro de 10 dias habiles de esta notificacion. <br /> Autorizo que sea compartida cualquier informacion medica o la informacion pertinente necesaria <br /> para obtener estos beneficios, con mi proveedor de seguros, o con cualquier otra entidad medica <br /> para continuar el cuidado medico. <br /> Por favor indique cualquier expediente que usted quiera que sea excluido de la informacion que <br /> pudiera ser compartida: <br /> Firma de Autorizacion del Cliente Fecha <br /> Firma del Interprete Fecha <br /> Firma del Empleado del OCHD/Testigo Fecha <br /> S:\MANAGERS WORKING FILES\BOH\Policies and Procedures\BOH Policy Manual\Current Policy Manual\I.E.Attachment E- <br /> Assign of Benefits-Nov 2014-Spanish.doc <br /> Updated 11/2014 <br /> 919 246 2400 ) 300 West Tryon Street ) Hillsborough, NC 27278 1 orangecountync.gov <br />