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Board of Health P&P Manual,Section I <br /> Policy E,Attachment D <br /> FORMULARIO DE ACUERDO DE PAGO <br /> De acuerdo con la politica del Departamento de Salud del Condado de Orange, el pago debe <br /> realizarse al momento de recibir los servicios. Sin embargo, sabemos que hay momentos en que <br /> la persona no tiene la cantidad total del dinero que adeuda a la clinica, por to tanto, se establece <br /> este acuerdo escrito como una manera de adoptar un plan de pago para los pacientes que tienen <br /> un balance pendiente. <br /> Nombre Fecha de Nacimiento <br /> Direcci6n <br /> Yo, , estoy de acuerdo con establecer un plan de pago para mi <br /> cuenta y acepto to siguiente: <br /> El balance de mi cuenta es $ <br /> Pagare a mi cuenta la cantidad de $ <br /> Mensualmente Semanalmente Quincenalmente <br /> Entiendo que soy responsable por cualquier balance que quede pendiente si mi compania de <br /> seguro no paga la cuenta en su totalidad y el balance se basara en mi posici6n (porcentaje) en la <br /> escala m6vil de tarifas. <br /> Firma del Cliente Fecha <br /> Firma del Interprete Fecha <br /> Firma del Empleado del OCHD Fecha <br /> S:\MANAGERS WORKING FILES\BOH\Policies and Procedures\BOH Policy Manual\2015 BOH P&P Manual\I.E. <br /> Attachment D-Prat Agreement-Nov 2014-Spanish.docx <br /> Updated 11/2014 <br /> 919 245 2400 ) 300 West Tryon Street ) Hillsborough, NC 27278 ) orangecountync.gov <br />