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Board of Health P&P Manual, Section I <br /> Policy E,Attachment B <br /> DETERMINACION DE ELEGIBILIDAD PARA LOS SERVICIOS DE LA CLINICA <br /> El Departamento de Salud del Condado de Orange, siguiendo las politicas y los procedimientos <br /> aprobados,ha determinado que (Hombre del ClientelClientName) es <br /> elegible para servicios [circule uno/circle] Medicos/Dentales, y se le cobrara por ciento(%)de <br /> la tarifa total,basado en la cantidad de personas que viven en el hogar y la cantidad total del ingreso bruto <br /> en el hogar. <br /> DECLARACION DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA <br /> Entiendo que soy responsable de todos los cargos incurridos al recibir servicios en el <br /> Iniciales Departamento de Salud del Condado de Orange(segun to indicado arriba) <br /> Entiendo que para ser elegible a la escala movil de tarifa, es necesario que proporcione <br /> Iniciales verificacion del ingreso. De no proporcionar la verificaci6n del ingreso en los proximos <br /> 10 dias habiles(a mas tardar el ),todos los servicios recibidos, <br /> que no esten cubiertos por un seguro,con excepcion de los servicios de Planificacion <br /> Familiar, seran facturados al 100%en la escala movil de tarifas. <br /> Entiendo que si indico que estoy pendiente para elegibilidad de Medicaid,pero no <br /> Iniciales completo el proceso de aplicacion para Medicaid o no recibo la cobertura,yo sere <br /> responsable de todos los cargos basado en to determinado en la escala movil de tarifas. <br /> Entiendo que los pagos son requeridos al momento de recibir los servicios. Ademas <br /> Iniciales entiendo que, si por alguna circunstancia no puedo hacer el pago completo el dia de los <br /> servicios,un plan de pago sera establecido. <br /> Entiendo que para saldos de $50.00 o mas,recibire un estado de cuenta y una notificaci6n <br /> Iniciales de pago atrasado para los saldos de mas de 30 dias. Ademas entiendo que si no hago el <br /> pago en su totalidad o no cumplo con un plan de pago mensual dentro de 30 dias de la <br /> fecha del estado de cuenta;mi cuenta sera enviada al abogado del Condado de Orange <br /> para la compensacion de la deuda. <br /> Entiendo que si no hago un esfuerzo de"buena fe"para hacer pagos en cualquiera de mis <br /> Iniciales cuentas pendientes,los servicios futuros podrian ser limitados o negados. Sin embargo, <br /> no se negaran los servicios de emergencia. <br /> Entiendo que debo notificar a la clinica to antes posible si no puedo asistir a mi cita. <br /> Clinicas Medicas: 919-245-2400 Clinica Dental: 919-245-2435 <br /> Linea Telefonica para dejar Mensajes en Espanol: 919-644-3350 <br /> Firma del Cliente/Persona Responsable Fecha <br /> Firma del Interprete Fecha <br /> Firma del Empleado del OCHD Fecha <br /> Updated 11/2014,4/2017 <br /> S:\MANAGERS WORKING FILES\BOH\Policies and Procedures\BOH Policy Manual\Current Policy Manual\I.E.Attachment B-Eligibility& <br /> Finan Resp(4-2017)-Spanish.docx <br />