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Board of Health P&P Manual,Section I <br /> Policy E,Attachment A <br /> VERIFICACION DE INGRESO Y/O RESIDENCIA <br /> A Quien Concierna: <br /> El Departamento de Salud del Condado de Orange esta intentando determinar la elegibilidad de <br /> para los servicios solicitados en nuestra agencia. <br /> INGRESO (Si esta marcado, se necesita verificacion del ingreso) <br /> Nuestra politica es cobrar los honorarios en base al ingreso y a la cantidad de personas en el <br /> hogar. La persona nombrada arriba informa que el/ella y su familia no tienen ningun ingreso y <br /> no reciben Medicaid o asistencia publica. <br /> informa que el/ella esta recibiendo ayuda <br /> financiera de usted. Por favor verifique aqui abajo la cantidad de apoyo financiero que usted le <br /> da mensualmente a esta persona y firme su nombre al final del formulario. <br /> $ por (elija uno) semana quincena mes <br /> RESIDENCIA (Si esta marcado, se necesita verificacion del lugar de residencia) <br /> informa que el/ella y su familia viven en la direccion anotada <br /> abajo. Antes de poder determinar elegibilidad para nuestros servicios, necesitamos que una <br /> tercera persona confirme esta informacion. Al firmar este formulario usted esta indicando que, <br /> a su entender, esta persona/familia vive en esta direccion en el condado de <br /> Calle/Apartamento Ciudad Estado Codigo Postal <br /> Firme Su Nombre Fecha <br /> Escriba Su <br /> Nombre en Letra de Imprenta <br /> Gracias por esta informacion. Esto nos ayudara a determinar como podemos brindar un mejor <br /> servicio a esta persona. <br /> Firma del Asistente de Oficina Fecha <br /> Firma del Interprete Fecha <br /> S:\MANAGERS WORKING FILES\BOH\Policies and Procedures\BOH Policy Manual\Current Policy Manual\I.E.Attachment A-Income& <br /> Resid Verification-Nov 2014-Spanish.doc <br /> Updated 11/2014 <br /> 919 24S 2400 1 300 West Tryon Street ) Hillsborough, NC 27278 1 orangecountync.gov <br />